Empresário, você pode
estar pagando em média 55%
mais caro nas parcelas do seu
PLANO DE SAÚDE.

             No Brasil existe vários tipos de planos de saúde que podem ser contratados com Operadoras de do setor, a saber: os Planos individuais/familiares  — os quais são contratados diretamente por pessoas físicas — os coletivos empresariais, firmados por meio de uma empresa privada, e os Coletivos por Adesão, firmados por Entidades de Classes, sindicatos ou associações.

            Nos planos individuais/familiares , a ANS (Agência Nacional de Saúde), é quem regula os reajustes anuais por entender que o consumidor (beneficiário) é a parte mais vulnerável na relação jurídica, sendo que por regra, esse tipo de plano, tem um aumento menor que os empresariais chegando a aproximadamente 1/3 do valor de aumento praticado pelo setor privado. Por sua vez,  nos coletivos empresariais ou coletivos por adesão, os reajustes são livremente negociados, entre a operadora de plano de saúde e a empresa, por se tratar de uma relação entre pessoas jurídicas, não se submetendo ao crivo da tabela de aumento anual para planos familiares da ANS,  o que libera as operadoras a comumente a praticarem aumentos anuais superiores a 20%.
        

           Geralmente a fraude se concentra  quando uma empresa já em funcionamento, que  pertence a um núcleo familiar, (Pai, mãe, filhos etc), ou uma empresa criada apenas para contratar o plano de saúde, onde na realidade as pessoas relacionadas não são funcionários, pois são apenas membros da mesma família assinam um plano coletivo empresarial, o que é tratado pela justiça como Falso Coletivo.

         Nessa linha, ao ser configurada e comprovada essa situação, a Justiça considera esse tipo de contrato como um falso coletivo empresarial — uma simulação de plano empresarial para driblar as regras dos planos individuais, caracterizando a fraude criada pela operadora submetida as sanções vigentes.

          Portanto, ao ser analisado o seu plano e constatada essa situação, poderá o consumidor, beneficiário, abrir um processo judicial para reverter esse situação e ser enquadrado corretamente como um plano não mais empresarial e sim como um plano familiar tendo por  consequência a aplicação dos reajustes definidos pela tabela da ANS, desde a vigência da assinatura do contrato, podendo ainda, não só parar de sofrer aumentos abusivos anuais, como ter a possibilidade legal de obter o  ressarcimento dos valores pagos a mais dos últimos 3 anos.

Como identificar se um contrato é Falso Coletivo empresarial?

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Dr. Irineu Albernaz, advogado especialista em Planos de Saúde e obtenção de Isenção de Imposto de Renda para aposentados, reformados e pensionistas por doença grave. Mande uma mensagem e veja se você também tem esse direito.

Qual a medida judicial adequada para essa reclassificação?

           O objetivo principal da ação judicial para comprovar um plano de saúde caracterizado como "falso coletivo" é requerer a equiparação do contrato a um plano individual ou familiar para garantir maior proteção ao consumidor e afastar práticas abusivas por parte da operadora.

As principais finalidades e consequências de uma ação judicial bem-sucedida incluem:

• Anulação de Reajustes Abusivos: O principal objetivo é contestar e anular os índices de reajuste aplicados ao contrato. Planos coletivos (mesmo os falsos) têm reajustes definidos livremente pelas operadoras, frequentemente com percentuais muito elevados e sem justificativa técnica. Ao ser equiparado a um plano individual/familiar, o reajuste passa a ser limitado pelos percentuais máximos estabelecidos anualmente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

• Restituição de Valores Pagos Indevidamente: A ação busca a devolução dos valores pagos a mais em decorrência dos reajustes abusivos aplicados ao longo do tempo, devidamente corrigidos.

• Proteção contra Rescisão Unilateral e Imotivada: Planos individuais/familiares só podem ser cancelados por fraude ou inadimplência. A comprovação do "falso coletivo" impede que a operadora cancele o contrato de forma unilateral e sem justificativa, o que é comum em contratos coletivos.

• Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC): A ação reforça a natureza consumerista da relação (relação de consumo), garantindo a aplicação integral das normas protetivas do CDC, o que nem sempre ocorre em planos coletivos legítimos.

• Manutenção da Cobertura e Continuidade do Tratamento: Garante que o beneficiário e seus dependentes não tenham a cobertura de saúde interrompida, especialmente em casos de doenças graves ou tratamentos em curso.

Em resumo, a ação judicial visa restaurar o equilíbrio contratual, protegendo o consumidor que foi, muitas vezes, induzido a erro ao contratar um plano que parecia ser coletivo, mas que na prática beneficiava apenas seu núcleo familiar e possuía características de um plano individual.

Quanto tempo em média o juiz proclama a Sentença

           O tempo para uma decisão judicial sobre um plano de saúde caracterizado como "falso coletivo" varia consideravelmente, mas pode-se esperar uma decisão liminar em poucos dias ou semanas (de 24 a 72 horas em casos de urgência), enquanto a sentença final pode levar de 6 meses a 3 anos.

Detalhamento dos Prazos

• Decisão Liminar (Tutela de Urgência): Em casos onde há urgência (como risco de cancelamento do plano ou necessidade de um procedimento médico imediato) e a probabilidade do direito é demonstrada, o juiz pode conceder uma liminar (tutela de urgência) em um prazo curto, geralmente entre 24 a 72 horas ou até 15 a 45 dias, dependendo da complexidade e do tribunal. Essa decisão inicial já permite ao beneficiário manter o contrato ou limitar os reajustes abusivos até o julgamento final do processo.

• Sentença Final: O processo completo, desde o ajuizamento da ação até a sentença de primeira instância, pode demorar em média de 6 meses a 1 ano se for um caso considerado simples e sem a necessidade de perícias complexas. No entanto, se houver apresentação de recursos por parte da operadora (o que é comum), o processo pode se estender por até 3 anos ou mais para transitar em julgado (quando não há mais possibilidade de recurso).

Fatores que Influenciam o Tempo

• Urgência do Caso: A necessidade de manter a cobertura de saúde ativa devido a um tratamento em curso acelera a obtenção de medidas provisórias (liminares).

• Complexidade: A tese do "falso coletivo" é bem consolidada na jurisprudência brasileira, o que tende a agilizar o processo em comparação com teses jurídicas mais recentes.

• Volume de Processos: A sobrecarga do sistema judiciário em certas regiões do país pode impactar o tempo de trâmite.

• Recursos: A quantidade de recursos apresentados pela operadora do plano de saúde é um fator determinante para a extensão do processo.

Em resumo, a parte mais crítica, que é a garantia do direito de o beneficiário não ser prejudicado por reajustes abusivos ou cancelamento indevido, costuma ser resolvida rapidamente por meio de uma liminar, enquanto a decisão final pode levar mais tempo.

O juiz dando ganho de causa para o beneficiário, como ficarão as próximas mensalidades, diminuirão de preço?

           Se uma decisão judicial classificar um plano de saúde como "falso coletivo" e o reverter para a modalidade familiar (ou individual), as mensalidades futuras serão calculadas com base nos índices de reajuste estabelecidos e fiscalizados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para planos individuais, e não mais pelos índices geralmente mais altos e menos transparentes dos planos coletivos.

Como ficam as mensalidades futuras

• Aplicação do Teto da ANS: O principal impacto é que o reajuste anual deixará de ser negociado livremente entre a operadora e a pessoa jurídica (CNPJ/MEI) e passará a seguir o índice máximo definido anualmente pela ANS para planos individuais/familiares. Esse índice costuma ser significativamente menor do que os aplicados aos planos coletivos.

• Recálculo Retroativo: A decisão judicial geralmente determina o recálculo de todas as mensalidades passadas, aplicando-se os índices corretos da ANS desde o início da contratação ou a partir do reajuste abusivo questionado.

• Compensação de Valores Pagos a Mais: Os valores pagos a mais pelo usuário, resultantes dos reajustes abusivos, deverão ser restituídos pela operadora ou compensados nas mensalidades futuras, conforme determinado pelo juiz.

• Maior Proteção ao Consumidor: A reclassificação garante ao consumidor as proteções previstas no Código de Defesa do Consumidor e na Lei dos Planos de Saúde para contratos individuais, o que inclui regras mais rígidas sobre reajustes e a impossibilidade de rescisão unilateral imotivada por parte da operadora.

Em resumo, a mensalidade futura será reduzida e os reajustes serão limitados pelo teto estabelecido pela ANS, garantindo maior previsibilidade e justiça financeira para o usuário.

Existem muitos casos na justiça sobre esse tema hoje em dia?

          Sim, existem muitos casos na justiça brasileira hoje em dia sobre planos de saúde caracterizados como "falso coletivo", e a questão tem gerado uma alta taxa de judicialização. O Poder Judiciário, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem reconhecido essa prática como abusiva em muitas situações.

Entenda o "Falso Coletivo"

O "falso coletivo" ocorre quando um plano de saúde, que na prática atende a um pequeno grupo de pessoas (frequentemente membros da mesma família ou um MEI sem funcionários), é formalmente classificado como "coletivo por adesão" ou "empresarial".

Essa classificação é utilizada pelas operadoras para aplicar regras diferentes das dos planos individuais, que são mais regulamentadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). As principais consequências são:

• Reajustes Abusivos: Planos coletivos não têm o limite anual de reajuste definido pela ANS para planos individuais, resultando em aumentos significativamente maiores, muitas vezes por sinistralidade.

• Rescisão Unilateral: As operadoras têm maior liberdade para cancelar planos coletivos, enquanto planos individuais só podem ser cancelados por fraude ou inadimplência.

A Posição da Justiça

Diante do grande número de reclamações, o Judiciário tem reagido para proteger o consumidor:

• Equiparação a Individual: A Justiça frequentemente equipara esses "falsos coletivos" a planos individuais/familiares, determinando que os reajustes sigam os índices da ANS e limitando o cancelamento imotivado.

• Jurisprudência Consistente: Tribunais de Justiça de diversos estados (como SP e RJ) e o STJ possuem jurisprudência consolidada nesse sentido, garantindo a devolução de valores cobrados indevidamente e a manutenção do contrato.

• Aumento da Judicialização: A falha regulatória na distinção clara entre os tipos de planos tem sido apontada como uma das causas do aumento recorde de ações judiciais contra operadoras de saúde no Brasil.

Portanto, a busca por reparação judicial é uma via comum para os consumidores afetados por essa prática.

Se o beneficiário está com uma ação contra o Plano de Saúde pode lhe ser negado algum tratamento?

         Não, o plano de saúde não pode negar tratamento ao beneficiário apenas pelo fato de existir uma ação judicial em andamento. A relação contratual continua vigente e a operadora é obrigada a fornecer a cobertura prevista em lei e no contrato, especialmente em casos de urgência ou emergência.

Ação Judicial em Andamento

A existência de um processo judicial (seja questionando um reajuste abusivo, uma negativa anterior ou o próprio tipo de contrato) não é um motivo válido para a operadora suspender ou negar novos tratamentos. Tal conduta seria considerada abusiva e discriminatória, podendo inclusive gerar indenização por danos morais.

Os motivos pelos quais um plano de saúde pode, legalmente, negar cobertura são específicos e geralmente se relacionam a:

• Procedimentos não previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (embora a Justiça muitas vezes obrigue a cobertura se houver indicação médica fundamentada).

• Tratamentos experimentais (conforme a Lei 9.656/98).

• Fraude ou omissão de informações relevantes na contratação.

• Inadimplência (atraso no pagamento das mensalidades, seguindo regras específicas de notificação).

O Caso do "Falso Coletivo"

A questão do "falso coletivo" está diretamente ligada à proteção do beneficiário. A Justiça brasileira, especialmente o Superior Tribunal de Justiça (STJ), tem consolidado o entendimento de que contratos coletivos com poucos participantes, que na prática funcionam como planos familiares, devem receber o mesmo tratamento jurídico dos planos individuais/familiares.

Isso significa que:

• As regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC) são aplicadas.

• A operadora não pode realizar a rescisão unilateral do contrato sem um motivo justo e sem aviso prévio adequado, mesmo que alegue fraude na formação do grupo, se o consumidor estiver de boa-fé.

• O beneficiário tem legitimidade para questionar na Justiça cláusulas abusivas, como reajustes excessivos, que são comuns nesse tipo de contrato.

Portanto, o fato de o plano ser caracterizado como "falso coletivo" reforça os direitos do consumidor e não dá margem para a operadora negar tratamentos devidos.

O que fazer em caso de negativa:

1. Exija a negativa por escrito, com a justificativa formal da operadora.

2. Busque auxílio jurídico especializado em direito da saúde. Um advogado pode analisar a situação e, se necessário, ingressar com uma nova  ação judicial com pedido de liminar para garantir o tratamento imediato, principalmente em casos de urgência.

3. Você também pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou no Procon.

Quais são os documento necessário que o beneficiário deve entregar para o seu advogado de confiança para abrir uma ação de falso coletivo contra uma operadora de plano de saúde

O Caso do "Falso Coletivo"

Para entrar com uma ação judicial por falso coletivo contra uma operadora de plano de saúde, o beneficiário deve fornecer ao seu advogado de confiança a seguinte documentação:

Documentos Pessoais e Contrato

• Documento de Identificação: Cópia do RG e CPF do titular e de todos os dependentes.

• Comprovante de Residência: Cópia de um comprovante de residência atual (preferencialmente dos últimos três meses).

• Procuração: Documento assinado autorizando o advogado a representá-lo judicialmente.

• Contrato do Plano de Saúde: Cópia completa do contrato de adesão, incluindo todas as cláusulas e anexos.

• Termo de Adesão: O documento específico que formaliza a entrada no plano coletivo por adesão, que pode evidenciar a fraude (ex: vínculo inexistente com a entidade de classe).

• Comprovantes de Pagamento: Todos os comprovantes das mensalidades pagas, idealmente dos últimos anos, para calcular valores pagos a maior e pedir restituição, se for o caso.

Provas do "Falso Coletivo" e Problemas

• Comunicações da Operadora: E-mails, cartas, notificações ou protocolos de atendimento que mencionem o plano como coletivo ou que informem sobre reajustes anuais elevados ou a necessidade de comprovar vínculo com a entidade de classe.

• Documentação do Vínculo Associativo (se houver): Caso o beneficiário tenha se filiado a um sindicato, associação ou entidade de classe apenas para contratar o plano, documentos que comprovem a proximidade temporal entre a filiação e a contratação do plano podem ser úteis para demonstrar a artificialidade do vínculo.

• Registros de Reclamações: Registros de reclamações feitas à própria operadora (com números de protocolo), à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou ao Procon.

Documentos em Caso de Negativa de Cobertura

Se a ação judicial também for motivada por uma negativa de cobertura (além do questionamento do tipo de plano), os seguintes documentos adicionais são necessários:

• Relatório Médico Detalhado: Laudo médico completo e atualizado, preferencialmente em papel timbrado e assinado, que justifique a necessidade do tratamento, exame, cirurgia ou medicamento prescrito.

• Pedido Médico (Prescrição): A solicitação formal do médico para o procedimento, exame ou tratamento específico.

• Negativa Formal da Operadora: O documento ou comunicação (escrita, e-mail, etc.) em que o plano de saúde nega a cobertura. A negativa deve ser solicitada por escrito para fins de prova judicial.

• Comprovantes de Despesas: Notas fiscais e recibos de despesas médicas que o beneficiário possa ter tido que pagar do próprio bolso devido à negativa do plano, caso se busque reembolso.

É fundamental que o beneficiário reúna o máximo de informações e documentos possível, pois a força da ação judicial dependerá em grande parte das provas apresentadas.